É bastante comum um paciente chegar à consulta preocupado porque sua densitometria mostrou “osteopenia”. Às vezes, ele já interpreta o resultado como o início inevitável de uma osteoporose e acredita que precisará imediatamente tomar cálcio ou algum medicamento para os ossos. Outras vezes ocorre o contrário: a pessoa apresenta uma densitometria que não parece tão ruim e conclui que seus ossos estão protegidos, apesar de já ter sofrido uma fratura após uma queda da própria altura. Essas duas situações ajudam a entender um princípio importante: saúde óssea é muito mais do que o número que aparece na densitometria. A densidade mineral óssea é importante, mas a probabilidade de uma pessoa sofrer uma fratura depende também de idade, fraturas anteriores, menopausa, doenças associadas, medicamentos, força muscular, risco de quedas, alimentação e diversos outros fatores. Por isso, quando avalio osteopenia ou osteoporose, o objetivo não é simplesmente “melhorar a densitometria”. O objetivo principal é preservar a resistência dos ossos, manter força e funcionalidade e reduzir o risco de fraturas ao longo da vida.

O que acontece com nossos ossos ao longo da vida?

O osso não é uma estrutura inerte. Ele é um tecido vivo que passa continuamente por remodelamento: parte do tecido ósseo é reabsorvida e posteriormente substituída por osso novo. Durante a infância e juventude ocorre acúmulo progressivo de massa óssea até atingirmos o chamado pico de massa óssea. Depois, com o envelhecimento, o equilíbrio entre formação e reabsorção se modifica e passamos progressivamente a perder tecido ósseo. A velocidade dessa perda não é igual para todos. Genética, alimentação, atividade física, hormônios, doenças e medicamentos interferem nesse processo. Nas mulheres, a queda do estrogênio durante a transição menopausal produz uma aceleração particularmente importante da perda óssea. Nos homens, envelhecimento, hipogonadismo e determinadas doenças também podem comprometer progressivamente a resistência do esqueleto. Por isso, pensar em saúde óssea apenas depois que aparece osteoporose significa perder uma oportunidade importante de prevenção.

O que são osteopenia e osteoporose?

A osteoporose é uma doença caracterizada pela redução da resistência óssea e consequente aumento da suscetibilidade a fraturas. Já osteopenia é um termo densitométrico. Ele descreve uma densidade mineral óssea abaixo daquela observada em adultos jovens, mas que ainda não atinge o critério densitométrico utilizado para osteoporose. Em mulheres após a menopausa e homens a partir dos 50 anos, utilizamos frequentemente o T-score. De maneira simplificada: T-score igual ou superior a -1,0: densidade mineral óssea dentro da faixa considerada normal; T-score entre -1,0 e -2,5: osteopenia; T-score igual ou inferior a -2,5: critério densitométrico para osteoporose. Esses limites são importantes, mas não devem ser interpretados isoladamente. Osteopenia é uma “pré-osteoporose”? Não gosto muito dessa maneira de explicar. Ela transmite a impressão de que toda pessoa com osteopenia inevitavelmente desenvolverá osteoporose. Não é isso que acontece. Osteopenia descreve uma faixa de densidade mineral óssea, e dentro dessa faixa existem pessoas com riscos de fratura muito diferentes. Uma mulher de 52 anos com T-score de -1,2, sem fraturas e sem fatores importantes de risco, apresenta uma situação completamente diferente de uma mulher de 78 anos com o mesmo T-score, histórico de quedas e fratura prévia. Por isso, não tratamos simplesmente a palavra “osteopenia”; avaliamos o risco de fratura daquela pessoa. Em muitos casos, a estratégia será exercício, adequação nutricional, prevenção de quedas e acompanhamento. Em outros, mesmo sem T-score abaixo de -2,5, pode existir indicação de tratamento farmacológico. É possível ter osteoporose sem T-score abaixo de -2,5? Sim. Esse é um conceito importante porque evita transformar a densitometria no único critério para avaliar o esqueleto. Determinadas fraturas por fragilidade podem indicar osteoporose ou risco muito elevado mesmo quando o T-score não atingiu -2,5. Uma fratura de quadril ou uma fratura vertebral após trauma de baixa intensidade, por exemplo, possui enorme relevância clínica. Por isso, uma pergunta que faço questão de incluir na avaliação é: “Você já quebrou algum osso? E como essa fratura aconteceu?” Uma fratura após um acidente automobilístico de alta energia tem significado completamente diferente de uma fratura ocorrida após uma queda da própria altura. O que é uma fratura por fragilidade? É uma fratura que ocorre após um trauma que normalmente não seria suficiente para quebrar um osso saudável. O exemplo clássico é uma queda da própria altura. Os locais frequentemente associados à osteoporose incluem: vértebras; quadril; punho; úmero proximal; pelve. As fraturas vertebrais merecem atenção especial porque podem passar despercebidas. Nem sempre existe uma queda ou um episódio dramático de dor. Perda progressiva de altura, mudança da postura ou dor nas costas podem levantar a suspeita. E uma vez que uma fratura por fragilidade ocorre, o risco de novas fraturas aumenta.

Por que prevenir fraturas é tão importante?

Porque as consequências ultrapassam o osso. Uma fratura de quadril pode levar a hospitalização, cirurgia, imobilidade, perda de independência e necessidade de auxílio para atividades que antes eram realizadas normalmente. Em pessoas mais velhas, pode representar um ponto de mudança importante na saúde global. Fraturas vertebrais podem produzir dor crônica, redução da altura e deformidade da coluna. Por isso, quando tratamos osteoporose, não estamos tratando apenas um exame. Estamos tentando preservar mobilidade, independência e qualidade de vida. Quem apresenta maior risco de perda óssea? Diversos fatores podem contribuir, entre eles: envelhecimento; menopausa; baixo peso corporal; histórico familiar de fratura de quadril; fratura prévia por fragilidade; tabagismo; consumo excessivo de álcool; baixa ingestão de cálcio; deficiência de vitamina D; sedentarismo; maior risco de quedas; uso prolongado de glicocorticoides; hipogonadismo; hipertireoidismo; determinadas doenças gastrointestinais; doenças inflamatórias; condições associadas à má absorção; alguns medicamentos. A presença de um desses fatores não significa necessariamente que a pessoa desenvolverá osteoporose. O risco resulta da combinação deles ao longo do tempo.

Qual é a relação entre menopausa e saúde óssea?

O estrogênio exerce papel importante na regulação do remodelamento ósseo. Com a redução dos níveis de estrogênio durante a transição menopausal, ocorre aceleração da reabsorção óssea. A perda pode ser particularmente importante nos primeiros anos após a menopausa. Isso não significa que toda mulher precise realizar densitometria imediatamente ao entrar na menopausa ou que toda mulher precise receber medicamento para osteoporose. Idade, momento da menopausa e demais fatores de risco precisam ser considerados. Em mulheres que apresentam sintomas do climatério e estão avaliando terapia hormonal, a saúde óssea também pode fazer parte da análise global de benefícios e riscos.

Homens também precisam cuidar da saúde óssea?

Sim. Osteoporose ainda é frequentemente percebida como uma doença exclusivamente feminina, o que pode atrasar seu reconhecimento nos homens. Com o envelhecimento, homens também perdem massa óssea e apresentam aumento do risco de fraturas. Além disso, quando encontramos osteoporose em um homem, especialmente em idade relativamente jovem, considero particularmente importante procurar possíveis causas secundárias. Hipogonadismo, uso prolongado de glicocorticoides, consumo excessivo de álcool e determinadas doenças são alguns exemplos.

Como é avaliada a densidade dos ossos?

A densitometria óssea por DXA é o principal exame utilizado para medir densidade mineral óssea. Habitualmente são avaliados coluna lombar e fêmur proximal. Em determinadas situações, o rádio também pode ser utilizado. Mas interpretar uma densitometria é diferente de simplesmente procurar o menor número do laudo. É necessário considerar: região analisada; qualidade técnica; idade e sexo; T-score ou Z-score apropriado; presença de fraturas; possíveis artefatos; evolução em relação a exames anteriores. Alterações degenerativas da coluna, por exemplo, podem aumentar artificialmente a densidade medida e dar uma falsa impressão de proteção óssea em determinados pacientes.

Qual é a diferença entre T-score e Z-score?

O T-score compara a densidade mineral óssea com a média de adultos jovens saudáveis. É utilizado principalmente para classificação densitométrica em mulheres após a menopausa e homens com 50 anos ou mais. O Z-score compara o resultado com pessoas da mesma idade e sexo. Em indivíduos mais jovens, ele costuma ser mais apropriado para avaliar se a densidade mineral óssea está abaixo do esperado para a idade. Os critérios utilizados para interpretar a densitometria de uma mulher de 75 anos, portanto, não devem ser simplesmente aplicados a uma mulher de 30.

Quem deve fazer densitometria óssea?

A indicação depende principalmente da idade e dos fatores de risco. Além do rastreamento recomendado em determinadas faixas etárias, podemos antecipar a investigação quando existem situações como: fratura por fragilidade; menopausa precoce; hipogonadismo; baixo peso; uso prolongado de glicocorticoides; doenças associadas à perda óssea; determinados tratamentos que comprometem o esqueleto. Não existe benefício em repetir densitometria anualmente para todo mundo. O intervalo adequado depende da situação inicial e da probabilidade de o resultado modificar a conduta.

O que é FRAX?

O FRAX é uma ferramenta utilizada para estimar o risco de determinadas fraturas osteoporóticas nos próximos dez anos. Ele combina fatores clínicos e pode incorporar a densidade mineral óssea do colo do fêmur. É particularmente útil em algumas pessoas com osteopenia, nas quais a densitometria isoladamente não responde se o risco é suficientemente elevado para justificar tratamento farmacológico. Mas o FRAX não conhece toda a história do paciente. Por isso, considero-o uma ferramenta de apoio, e não uma máquina que decide automaticamente quem deve ou não receber medicamento. É preciso investigar por que a massa óssea está baixa? Dependendo do caso, sim. Essa é uma parte da avaliação que considero muito importante. Antes de simplesmente prescrever cálcio, vitamina D ou um medicamento para osteoporose, vale perguntar: “Por que esta pessoa está perdendo osso?” Em muitos casos, idade e menopausa explicam grande parte da situação. Em outros, encontramos fatores potencialmente tratáveis. A investigação pode incluir, conforme a história clínica: cálcio; fósforo; função renal; vitamina D; paratormônio; função tireoidiana; hemograma; função hepática; avaliação do metabolismo do cálcio; investigação de má absorção; testosterona em homens quando indicada; outros exames direcionados pela suspeita clínica. Não considero útil transformar essa investigação em uma bateria automática e idêntica para todos os pacientes. Os exames devem responder a perguntas clínicas.

Tireoide pode interferir na saúde óssea?

Sim. O excesso de hormônios tireoidianos aumenta a remodelação óssea e pode favorecer perda de massa óssea. Isso pode ocorrer tanto no hipertireoidismo quanto em situações de reposição excessiva de hormônio tireoidiano. Por isso, o objetivo do tratamento do hipotireoidismo não é manter o TSH o mais baixo possível. Existem situações específicas, como o acompanhamento de determinados pacientes após câncer diferenciado da tireoide, nas quais alguma supressão de TSH pode ser intencional. Nesses casos, a intensidade da supressão deve ser proporcional ao risco oncológico e considerar também possíveis repercussões cardiovasculares e ósseas.

Hipogonadismo pode causar perda óssea?

Sim. Hormônios sexuais participam da manutenção da saúde óssea tanto em mulheres quanto em homens. Em homens, hipogonadismo persistente pode contribuir para redução da densidade mineral óssea. Isso ganha especial importância quando encontramos baixa massa óssea ou osteoporose em um homem relativamente jovem. Nesses casos, identificar e tratar adequadamente a causa pode ser tão importante quanto escolher um medicamento especificamente para os ossos.

Corticoide prejudica os ossos?

O uso prolongado de glicocorticoides é uma das principais causas de osteoporose secundária. A perda óssea pode começar relativamente cedo após o início do tratamento. Por isso, quando sabemos que um paciente utilizará corticoide durante um período prolongado, a saúde óssea deve ser considerada desde o início. Esperar ocorrer uma fratura para então avaliar o esqueleto significa perder uma oportunidade de prevenção.

Vitamina D: quanto mais alta, melhor?

Não. Vitamina D é importante para o metabolismo do cálcio e para a saúde musculoesquelética, e deficiências devem ser corrigidas quando presentes. Mas existe uma diferença importante entre corrigir deficiência e tentar manter níveis cada vez mais elevados por meio de doses excessivas. Mais não significa necessariamente melhor. Vitamina D também não substitui tratamento específico quando existe osteoporose com alto risco de fratura. Em outras palavras: corrigir vitamina D pode fazer parte do tratamento, mas não podemos reduzir toda a saúde óssea a esse exame.

Preciso tomar cálcio?

Não necessariamente em comprimidos. Primeiro é importante avaliar quanto cálcio já está sendo obtido pela alimentação. Quando a ingestão é adequada, suplementação pode ser desnecessária. Quando a alimentação não fornece quantidade suficiente e não conseguimos corrigi-la adequadamente, a suplementação pode ser utilizada para completar a necessidade. O objetivo é garantir aporte apropriado. Não existe benefício em consumir cálcio indefinidamente acima das necessidades do organismo.

Proteína também é importante para os ossos?

Sim, especialmente quando pensamos em saúde musculoesquelética de maneira integrada. Uma alimentação adequada precisa fornecer não apenas cálcio e vitamina D, mas também energia e proteína suficientes para manutenção da massa e da função muscular. Isso ganha importância particular em pessoas mais velhas, durante processos de perda de peso e em pacientes com risco de sarcopenia. O osso não funciona isoladamente. Um esqueleto resistente associado a musculatura fraca e alto risco de quedas continua sendo uma combinação preocupante.

Musculação ajuda a prevenir osteoporose?

Treinamento resistido é uma das estratégias mais importantes para envelhecimento musculoesquelético saudável. Ele contribui para manutenção de força e massa muscular e fornece estímulo mecânico ao esqueleto. Atividades com impacto também podem contribuir para saúde óssea quando são apropriadas para idade, capacidade funcional e risco de fratura. Mas existe uma razão adicional para valorizar musculação: músculos mais fortes ajudam a prevenir quedas e preservar independência. É por isso que não gosto de separar completamente “tratamento dos ossos” de “tratamento dos músculos”. Por que avalio força muscular? Especialmente com o envelhecimento, preservar força e função é uma meta clínica importante por si só. Prevenir quedas também é tratar osteoporose? Absolutamente. Às vezes discutimos durante muito tempo se o T-score mudou algumas casas decimais e prestamos pouca atenção ao fato de o paciente estar caindo repetidamente. Isso inverte prioridades. Dependendo da pessoa, pode ser necessário avaliar: força muscular; equilíbrio; visão; calçados; hipotensão; medicamentos sedativos; obstáculos dentro de casa; iluminação; alterações neurológicas ou ortopédicas; consumo excessivo de álcool. A fratura geralmente depende de dois componentes: um osso suscetível e um trauma. Podemos atuar sobre ambos.

Quando a osteopenia precisa ser tratada com medicamento?

Nem sempre. A decisão depende do risco de fratura. Uma pessoa com osteopenia pode apresentar indicação de tratamento se tiver determinadas fraturas por fragilidade ou risco suficientemente elevado. Outra pessoa com osteopenia discreta e baixo risco pode ser acompanhada sem medicamento específico. Por isso, o medicamento não é prescrito para tratar a palavra “osteopenia” escrita no laudo. Ele é utilizado quando existe evidência de que reduzir farmacologicamente o risco de fratura provavelmente produzirá benefício.

Quais medicamentos são utilizados para osteoporose?

Existem diferentes classes. Algumas reduzem predominantemente a reabsorção óssea; outras estimulam a formação de osso. Entre as opções estão: bisfosfonatos; denosumabe; teriparatida; romosozumabe; outras estratégias utilizadas em situações específicas. A escolha depende de risco de fratura, fraturas anteriores, função renal, doenças associadas, tratamentos prévios, contraindicações, disponibilidade e características individuais. Uma pessoa com osteoporose densitométrica sem fraturas não necessariamente deve receber a mesma estratégia que alguém com múltiplas fraturas vertebrais recentes.

O que são bisfosfonatos?

Bisfosfonatos reduzem a reabsorção óssea e estão entre os tratamentos mais utilizados para osteoporose. Existem apresentações orais e intravenosas. Em pacientes adequadamente selecionados, reduzem o risco de fraturas. A escolha depende de características como risco, função renal, tolerância gastrointestinal e capacidade de seguir corretamente as orientações de administração. Também existe uma particularidade importante: em alguns pacientes, depois de determinado período de tratamento, pode ser possível considerar uma pausa terapêutica. Isso depende do medicamento utilizado e, principalmente, do risco de fratura naquele momento.

O que é denosumabe?

Denosumabe é um medicamento que reduz intensamente a reabsorção óssea. Pode ser uma excelente opção em determinados pacientes, mas possui uma característica que sempre considero antes de iniciá-lo: não é um medicamento que deve simplesmente ser interrompido. Após sua suspensão sem uma estratégia subsequente, pode ocorrer aumento rápido da remodelação óssea, perda de densidade e aumento do risco de fraturas vertebrais. Por isso, quando iniciamos denosumabe, já precisamos pensar no futuro. Escolher o tratamento da osteoporose não é apenas decidir o que fazer hoje; algumas vezes precisamos planejar a sequência dos próximos anos.

Quando utilizamos medicamentos formadores de osso?

Pessoas com risco muito elevado de fratura podem se beneficiar de terapias com importante efeito sobre formação óssea. Teriparatida e romosozumabe são exemplos utilizados em contextos selecionados. Isso pode ser particularmente relevante diante de múltiplas fraturas, determinadas fraturas vertebrais ou outras características de risco muito elevado. Nesses pacientes, a sequência terapêutica ganha ainda mais importância. Depois de determinadas terapias formadoras de osso, geralmente utilizamos um medicamento antirreabsortivo para preservar os ganhos obtidos. Ou seja, às vezes a pergunta correta não é: “Qual é o melhor remédio para osteoporose?” E sim: “Qual é a melhor sequência de tratamento para o risco desta pessoa?”

O tratamento é para sempre?

A saúde óssea precisa ser acompanhada ao longo da vida, mas isso não significa utilizar indefinidamente o mesmo medicamento. As diferentes terapias possuem comportamentos diferentes. Alguns bisfosfonatos permanecem no tecido ósseo e permitem considerar pausas em determinados pacientes. Denosumabe não deve ser interrompido dessa maneira. Medicamentos formadores de osso geralmente precisam ser seguidos por outra terapia. Por isso, suspender um tratamento simplesmente porque “a densitometria melhorou” pode ser uma decisão inadequada.

A densitometria precisa melhorar para o tratamento funcionar?

Não necessariamente. A redução de fraturas é o objetivo principal. Com algumas terapias esperamos aumento de densidade mineral óssea, mas manter estabilidade também pode representar um resultado adequado em determinadas circunstâncias. Além disso, densitometria possui variabilidade técnica. Diferenças pequenas entre dois exames podem não representar uma mudança biológica verdadeira. Sempre que possível, realizar o acompanhamento no mesmo equipamento facilita a comparação.

Osteoporose tem cura?

Prefiro pensar em controle do risco de fratura. O tratamento pode aumentar a densidade mineral óssea e reduzir substancialmente o risco de fraturas. Algumas pessoas deixam inclusive de preencher o critério densitométrico de osteoporose após tratamento. Isso não apaga seu histórico. Fraturas anteriores, idade e diagnóstico prévio continuam relevantes para decisões futuras. Uma densitometria melhor é uma excelente notícia, mas não significa que toda a história anterior deixou de importar. Terapia hormonal da menopausa protege os ossos? A terapia hormonal da menopausa reduz perda óssea e risco de fraturas enquanto está sendo utilizada. Em mulheres sintomáticas próximas à menopausa e sem contraindicações, esse benefício pode fazer parte da avaliação global da terapia. Isso é diferente de iniciar terapia hormonal indiscriminadamente em mulheres mais velhas apenas para tratar osteoporose. Sintomas, idade, tempo desde a menopausa, risco cardiovascular, risco tromboembólico, histórico mamário e outras características precisam ser considerados conjuntamente.

Perder muito peso pode afetar a saúde óssea?

Pode. Perdas importantes de peso podem ser acompanhadas por redução de massa magra e alterações da massa óssea em determinados contextos. Isso ganhou ainda mais relevância com a utilização crescente dos medicamentos modernos para obesidade. Não considero isso um argumento contra tratar obesidade quando existe indicação. Os benefícios metabólicos e cardiovasculares podem ser muito expressivos. Considero, sim, um argumento contra avaliar o sucesso do tratamento apenas pela balança. Durante o emagrecimento, precisamos pensar também em: ingestão proteica; micronutrientes; treinamento de força; preservação de massa e função muscular; risco ósseo individual. Emagrecer bem é diferente de simplesmente pesar menos.

E depois da cirurgia bariátrica?

A saúde óssea merece atenção especial após cirurgia bariátrica. Dependendo da técnica, podem ocorrer alterações na ingestão e absorção de cálcio, vitamina D, proteínas e outros nutrientes. A própria perda importante de peso também modifica o metabolismo musculoesquelético. Por isso, o acompanhamento de longo prazo deve incluir avaliação nutricional e metabólica apropriada. Em determinados pacientes, exames laboratoriais e densitometria também serão necessários. O fato de a cirurgia ter ocorrido muitos anos antes não elimina essa preocupação.

Como acompanho a saúde óssea ao longo do tempo?

Não considero suficiente repetir uma densitometria e comparar números. Dependendo do paciente, o acompanhamento pode incluir: novas fraturas; quedas; perda de altura; dor sugestiva de fratura vertebral; densitometria; ingestão de cálcio e proteínas; vitamina D quando pertinente; atividade física; força e função muscular; doenças associadas; medicamentos que afetam os ossos; adesão e tolerabilidade ao tratamento. Nos pacientes que já utilizaram medicamentos para osteoporose, também considero essencial reconstruir qual medicamento foi utilizado, por quanto tempo e por que foi interrompido. Essa história pode modificar completamente a próxima decisão.

Osteoporose, osteopenia e saúde óssea em Florianópolis e Santo Amaro da Imperatriz

Realizo acompanhamento endocrinológico em Florianópolis e Santo Amaro da Imperatriz de pacientes com osteopenia, osteoporose, fraturas por fragilidade e outras alterações relacionadas à saúde óssea e ao metabolismo mineral. A avaliação procura ir além do T-score. Consideramos idade, menopausa ou hipogonadismo, fraturas anteriores, histórico familiar, risco de quedas, medicamentos, doenças associadas, alimentação, vitamina D, força muscular e possíveis causas secundárias de perda óssea. Quando necessário, densitometria, exames laboratoriais e ferramentas de estimativa de risco ajudam a definir a estratégia. Em pacientes de maior risco, a escolha do tratamento pode envolver não apenas qual medicamento utilizar agora, mas qual será a sequência terapêutica mais apropriada para manter proteção ao longo dos anos. E exercício resistido, adequação nutricional, preservação da força muscular e prevenção de quedas permanecem importantes mesmo quando existe indicação de medicamento. Minha forma de pensar saúde óssea pode ser resumida em três perguntas: Quão resistente está o osso? Qual é a probabilidade de esta pessoa cair ou sofrer uma fratura? O que podemos modificar hoje para que ela permaneça forte, funcional e independente no futuro? É a combinação dessas respostas — e não apenas um número da densitometria — que orienta o acompanhamento.

Quando procurar um endocrinologista para avaliar a saúde óssea?

A avaliação pode ser especialmente útil diante de: osteopenia ou osteoporose na densitometria; fratura após trauma de baixa intensidade; fratura vertebral; perda significativa de altura; menopausa precoce; hipogonadismo; uso prolongado de glicocorticoides; doenças ou medicamentos associados à perda óssea; dúvidas sobre cálcio ou vitamina D; necessidade de iniciar tratamento para osteoporose; necessidade de interromper ou trocar denosumabe; perda óssea apesar do tratamento; cirurgia bariátrica; preocupação com preservação de massa muscular e óssea durante perda importante de peso. E também existe espaço para prevenção. Não precisamos esperar uma fratura para começar a pensar na saúde dos ossos. Ao longo do envelhecimento, preservar osso, músculo, força e equilíbrio é parte de uma mesma estratégia: manter mobilidade e independência pelo maior tempo possível.

Dr. Tiago Suassuna
Endocrinologista
CRM-SC 29400 | RQE 21653